Obiekt:                           

Firma/Nazwisko:                   

Miejscowość:                      

Ulica:                             

Kod pocztowy                      

Telefon:                          

E-mail:                           

1.rodzaj budynku    :     nowy modernizacja 

2.Jeżeli modernizacja podaj istniejący rodzaj c.o.: 

3.Grubość ścian, ocieplenie budynku:    

4.Podaj ilość m2 powierzchni użytkowej: 

5.Podaj liczbę mieszkańców:             

6.Czy jest zabudowany bojler ciepłej wody:         taknie     



   pojemność:  

7.Zużycie ciepłej wody na osobę w ciągu doby:      



  l/dobę.

8.Zużycie ciepłej wody na inne cele (l/dobę):  

9.System grzewczy istniejący bądź planowany:

ogrzewanie podłogowe




ogrzewanie grzejnikowe



ogrzewanie powietrzne 



Dolne źródło ciepła
10.Powierzchnia niezabudowana działki          



11. Rodzaj  gruntu



piasek



glina



teren podmokły 



12.W przypadku posiadania studni  wydajność l/min



13.Zbiorniki wodne w pobliżu



jezioro



rzeka



wody gruntowe  



Odległość    m.



14. Uwagi: